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Programa de Atenção Materno Infantil e Familiar – PAMIF: uma proposta interdisciplinar Rosa Nadir Teixeira Jerônimo Resumo Abstract The Program of Attention Maternal and Child and Familiar – PAMIF of the Unesc develop its activities integrated of extension between march of 2004 and july of 2009, with pregnant families that lives in the city of Criciúma – SC, by means of an interdisciplinary intervention, objectifying to promote the quality of the familiar ambient, since the moment of the gestation.
Introdução Considerando que o ser humano é um ser gregário e que necessita de um grupo sadio para nascer, crescer e se desenvolver, criou-se o PAMIF – Programa de Atenção Materno Infantil e Familiar-UNESC, no Serviço de Psicologia, dentro de uma perspectiva social-comunitária e com uma proposta interdisciplinar. A interdisciplinaridade na base teórica da equipe do PAMIF fundamenta-se na revalorização de outros saberes e de novas associações entre os conhecimentos. (FLORIANI, 2004). De acordo com Raynaut (2002), a essência do ser humano vai muito além do corpo biológico, sendo um ser que pensa, imagina, simboliza, vive tanto de afetos quanto de alimentos materiais. Capra (2002) vem explicar a importância da totalidade pelas teorias sistêmicas, afirmando que essa nova visão de realidade se baseia na consciência das interrelações e interdependência essencial de todos os fenômenos. Assim a interdisciplinaridade, segundo Raynaut (2002), se coloca cada vez mais, como uma exigência imprescindível para se abordar questões relativas à saúde das populações. Com esta visão de ciência o projeto começou a ser desenhado a partir dos primeiros estágios de Psicologia Social nas Unidades de Saúde do município de Criciúma tendo como clientela os grupos de gestantes. Em agosto de 2004 formou-se o primeiro grupo grávido do PAMIF. O trabalho com grupos se caracteriza como uma das grandes estratégias, ocasionando ganhos psicossociais para todos os envolvidos, seja a clientela, sejam os profissionais. Os grupos de encontro, segundo Zimerman (1997), devem ser organizados com simplicidade, adotando-se uma posição de interação biopsicológica de intensa sensibilidade, visando orientar as gestantes, bem como, criar um espaço psicológico na interação mãe-filho-família. De acordo com Maldonado (1996), o grupo pode ser coordenado por uma equipe. Fagundes et all (2005) afirma que cada profissional tem um papel indispensável com seu conhecimento específico, porém o objetivo da atenção no grupo só é alcançado no trabalho conjunto. Portanto, esse projeto visa oferecer atenção primária às famílias por meio de ações educativas, grupos de apoio, atividades físicas, visitas domiciliares às famílias puerperais e momentos de dificuldades. Seu diferencial encontra-se no trabalho interdisciplinar, o qual garante a efetivação de seu objetivo que é o de promover a qualidade do ambiente de vida familiar por meio da facilitação desse processo de estar no e com o mundo. Com base nos autores acima mencionados e nas articulações acadêmicas que sustentam o PAMIF, a metodologia ocorre da seguinte maneira: a cada início de semestre são colocadas pela mídia local 20 vagas para o grupo grávido. Na inscrição já é atribuída a data, horário e local do primeiro encontro. No primeiro dia faz-se uma dinâmica de apresentação do grupo, da equipe e suas atribuições no projeto e também são colocadas algumas regras (justificar faltas, vestuário para Yoga e fisioterapia aquática, a participação em todas as oficinas, atestado médico, entre outras). Após é lido um termo de consentimento o qual deve ser assinado pelas participantes do grupo. Em dias marcados, cada gestante é entrevistada (anamnese) individualmente por uma pessoa da equipe durante as primeiras semanas de atividade. As atividades com o grupo grávido acontecem semanalmente as sextas feiras das 14:00 às 18:00 nas dependências da UNESC: das 14:00 as 14:45 aulas de Yoga para gestantes (Sala da Humanização), das 15:00 as 16:00 fisioterapia aquática para gestantes (Piscina das Clinicas Integradas), das 16:00 as 16:30 lanche e das 16:30 as 18:00 grupo de apoio e conversação (Sala de Dinâmica de Grupo no Serviço de Psicologia). Os temas abordados nos encontros são escolhidos pelo grupo grávido e envolvem amamentação, parto e puerpério, cuidados com o recém-nascido, tensões e alegrias na família grávida, sexualidade, mitos e verdades sobre os temas e a experiências pessoais de cada participante. Ao término da gestação, são agendadas visitas domiciliares após quinze dias de puerpério ou quando a família entra em contato com a equipe. Após este período as famílias são chamadas para as atividades de fisioterapia aquática semanal com os bebês e para encontros esporádicos de apoio com os grupos de mães e bebês. Nestes os participantes se reencontram e são trabalhados temas relacionados ao processo de desenvolvimento das crianças bem como as relações familiares das mesmas. No auge do quinto aniversário do PAMIF, foram atendidos 9 grupos com cerca de 100 famílias grávidas considerando-se algumas desistências ou grupos que não fecharam as 20 vagas. Com o reconhecimento do projeto da clientela, o PAMIF, em 2006 tornou-se parte da nova matriz da grade curricular da graduação do curso Psicologia como programa do Estágio Curricular em Psicologia Social. Como as ações do projeto visam a integração de atividades nos diversos cursos oferecidos pela Unesc, no curso de Fisioterapia acontecem nas disciplinas de Prática Fisioterápica Ginecológica e Obstetrícia e em Aulas de Fisioterapia Aquática com Bebês e Gestantes; no curso de Nutrição na disciplina de Seminário Integrador, em Educação Física e Enfermagem aparece na prática de estágio não obrigatório. O Programa já se destaca como campo de pesquisa em todos os cursos envolvidos. Além das atividades com a clientela a equipe realiza Mostras Científicas e campanhas educativas relacionadas a semana da amamentação, prevenção a mortalidade materna, prevenção da gravidez na adolescência e dias especiais como: da mulher, das mães, dos pais, da criança entre outros. Para tanto, o PAMIF oferece uma ação interdisciplinar, tendo o seu objetivo, o encontro indissociável à missão da Unesc dirigida a “educar, por meio do ensino, pesquisa e extensão, para promover a qualidade e a sustentabilidade do ambiente de vida”. Por todas estas atividades, em 2008 o PAMIF foi reconhecido pela Pró-Reitoria de Extensão - PROPEX, um projeto permanente de extensão da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC. Objetivos e ações integradas do PAMIF-UNESC Como objetivo de promover a qualidade do ambiente familiar desde o momento da gestação às famílias atendidas pelo programa, as ações interdisciplinares oferecem:
Os dados deste artigo foram retirados das informações contidas nas anamneses processuais de cada gestante. A identificação da clientela do PAMIF consta de uma faixa etária (16/39 anos) indicando a incidência da gravidez na adolescência, na idade adulta e na adultice tardia. Segundo Maldonado (1996), o conhecimento da idade da gestante se torna imprescindível para determinar condutas de atenção à saúde materno-fetal, pois gestantes adolescentes e em idade acima dos 35 anos merecem um olhar mais atendo da equipe. A condição civil, segundo Zahn (2005), pode ter influências no desenvolvimento da gestação, seja pelo apoio econômico de uma situação estável, seja pelo suporte psicossocial da presença de um companheiro. Nos dados obtidos, percebeu-se a estabilidade das gestantes no casamento ou em outras situações que envolviam a presença de um companheiro (mesmo as solteiras contavam com o apoio do namorado). O tempo de duração de relacionamento estável está entre 2 e 21 anos, mantendo a condição de suporte das mulheres. Os dados sócio-econômicos são identificados pelas mulheres de seguinte forma: a renda que varia de 1 a 8 salários mínimos, oferecendo um dado de disparidade econômico-social entre a clientela. Observou-se que enquanto algumas chegam de carro ao programa, uma pequena parcela não tinha como pagar a taxa de ônibus. As condições de moradia colocadas apresentam uma estabilidade maior entre as que possuem casa própria, as que têm seu imóvel financiado e as que moram de aluguel. As gestantes que moram com os pais ou moram com a sogra apresentam uma ansiedade pela interferência ou expectativa destas pessoas sobre a gestação. A procedência da clientela por bairros atinge toda a grande Criciúma e outros municípios da região carbonífera, significando a heterogeneidade da população atendida. Segundo Zahn (2005), esse dado pode ser relacionado aos quadros endêmicos que podem interferir no ciclo gravídico-puerperal. Assim como a procedência, a naturalidade das gestantes é bem diversificada. O que remete as diferentes formas de encarar, viver uma gravidez e o puerpério, pois cada município ou estado nacional influencia essas mulheres e familiares com os valores, tradições, crenças, comportamentos que fazem parte do sistema sócio-cultural de suas origens. Os dados epidemiológicos foram divididos em antecedentes familiares e pessoais. No primeiro aspecto são identificadas as doenças na família mais comuns em seus parentes próximos como pais, avós, tios. Segundo Zahn (2005), algumas patologias como a diabetes ou as cardíacas (a hipertensão arterial e a trombose), transtorno de humor como a depressão e depressão pós-parto da mãe, câncer, epilepsia (neurológica) e de tireóide (endócrina), podem ser transmitidas hereditariamente. Outras, como a rinite alérgica, a cirrose (hepática) podem ser adquiridas. Sobre os antecedentes pessoais observaram-se as doenças que a gestante tem ou teve. Os transtornos psicológicos são os mais incidentes, ressaltando-se a depressão e a síndrome do pânico. Esses dados levam o profissional de Psicologia a alertar-se para a possibilidade de dificuldades na gestação e puerpério, pois podem anteceder a depressão pós-parto, com conseqüências significativas na construção do vínculo materno-infantil e complicações familiares. Os problemas de tireóide, pneumonia, anemia, febre reumática, infecção urinária, hipertensão arterial, asma e doença renal, também são relatadas. Algumas se encontravam sob controle e outras em tratamento. No item sobre a medicação que utilizam com ou sem receita médica, percebe-se o uso da automedicação, extremamente maléfica em qualquer momento da vida de um ser humano, principalmente na gestação, pois na maioria das vezes não se tem conhecimento dos efeitos colaterais da medicação. Zahn (2005) pontua que a prescrição de qualquer medicação para a gestante deve justificar o potencial de risco para o feto. Entre as gestantes, somente 1 delas referiu-se ao uso indevido de drogas, 1 disse ser fumante, mas parou durante a gestação; porém 01 continuou a prática durante a gestação. Zahn (2005) alerta para as deformações fetais e as alterações no desenvolvimento intelectual, social e funcional, além da ocorrência de abortos espontâneos e nascimentos prematuros dos bebês de gestantes usuárias de qualquer tipo de droga durante e até mesmo, anterior à gestação. Os dados sobre as gestações anteriores elencaram o planejamento familiar, observando o número ínfimo de gestações anteriormente planejadas. Entre os métodos contraceptivos elencados, os mais utilizados pela população em idade sexual ativa, entre 15 e 35 anos, ainda é o planejamento familiar. Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (2007), o planejamento familiar é uma atividade que visa proporcionar informações e meios para que a população possa livre e responsavelmente decidir a quantidade e o momento familiar para se ter filhos. No item sobre a passagem de abortos percebeu-se que 04 gestantes foram vítimas dessa situação. Maldonado (1996) afirma que a vivência de um aborto espontâneo é sempre traumática para a mulher, além de colocá-la em situação de gestações posteriores de risco, portanto, o olhar da equipe precisa ser atencioso para esta gestante. Entre os dados referentes aos filhos nascidos a termo, ou seja, entre 38 a 40 semanas de gestação, houve mais nascimentos no prazo normal e 01 revelou parto prematuro. O número de filhos das multigestas (1 e 3) está dentro da expectativa de constituição de família segundo dados da OMS (2000) no Brasil. As idades dos filhos vivos variam entre 3 e 21 anos indicando a disparidade das idades das mães que participaram do programa. Em relação aos tipos de partos anteriores, há mais mulheres que tiveram partos normais do que cesarianas. Pamplona (1990) refere que as mulheres nem sempre podem optar por um determinado tipo de parto. Embora muito se tenha evoluído nas questões de saúde relativas ao parto, em muitos serviços de atendimento à parturiente, as possibilidades ainda são as convencionais, muitas das vezes passando-se rapidamente a uma cesariana para facilitar o tempo do médico, que nem sempre é o tempo da dupla parturiente e nascituro. Questionadas sobre a incidência da depressão pós-parto nas primeiras gestações, 03 mulheres revelaram tê-la desenvolvido sem procurar atenção especializada. Essas gestantes fazem parte de um grupo que a equipe considera de risco, pois conforme Maldonado (1986) se constitui em um momento que assusta as mulheres, principalmente àquelas que têm antecedentes. Sabe-se que além dos hormônios, uma série de outros fatores está ligada à depressão pós-parto. As cobranças sociais, emocionais e familiares também contribuem para desencadear e prolongar esse quadro tão sério e que precisa de cuidados de uma equipe de saúde. Os dados sobre a amamentação nas gestações anteriores referiam-se à adoção da prática de amamentar, que foi citada pela maioria das mulheres, contra 04, que não amamentaram seus filhos. Esses dados sugerem uma assertiva das mulheres em amamentar seus filhos com seu próprio leite, o que traz benefícios não só para a criança como para a mãe. A amamentação representa a realização da mulher em sua plenitude, aumenta a contratilidade uterina, diminuindo o sangramento pós-parto e acelera a volta ao corpo normal (MALDONADO, 2003). O tempo de amamentação variou entre 2 meses e 1 ano e 6 meses, estabelecendo um desmame precoce ou tardio, dentro dos parâmetros ditados pelo Ministério da Saúde (2007), que estabelece um tempo mínimo de 6 meses de aleitamento materno exclusivo, podendo estender-se até que a criança esteja preparada para tal. Os sentimentos durante a amamentação segundo as mães são de amor, prazer, satisfação, realização pessoal, gratificação, beleza, perfeição, plenitude, economia confirmadas com Maldonado (2003). Porém, nem todas as mulheres sentiram-se à vontade para amamentar, sentindo desconforto, insegurança, nervosismo, falta de paciência e dor. Para Maldonado (2003) a amamentação deve ser uma vontade da mãe e não uma obrigatoriedade. As propagandas muitas vezes, sabotam a capacidade e o desejo da mulher. E para sentir-se com cidadania é preciso saber e poder optar pelo que lhe é mais conveniente, sabendo de todas as potencialidades e conseqüências de sua escolha. O desmame natural acontece com a recusa da criança em querer ser amamentada em qualquer idade, desde que esteja fazendo uso de alimentos sólidos a partir do 6º mês de vida. Observou-se que as mães que tem sucesso na amamentação, o desmame ocorre pela volta à rotina do trabalho, e para as mães que não trabalham fora, quando a criança estabeleceu a recusa. Tanto a mãe quanto a criança estão de acordo com uma nova fase. A utilização da mamadeira foi à opção para as crianças que largaram precocemente a amamentação, e as mães alegam como motivos: que o bebê largou o seio, não tinha leite, o choro de fome, nervosismo com a dor no peito. Maldonado (1996) relembra os mitos que atrapalham a amamentação e que diminuem a auto-estima da mãe, levando muitas vezes à parada do ato. A indicação da mamadeira foi dada pelo pediatra como complemento ao aleitamento, muitas vezes, porque o bebê não ganhava peso. O não ganhar peso pode estar na prática incorreta da amamentação. A indicação do uso da mamadeira quando vem de um familiar, segundo Sazan (2006), pode estar associada à cultura da família. Nos dados sobre a gravidez atual das gestantes que participaram do PAMIF, considerando o planejamento, observou-se que poucas declaram ter planejado a gravidez. As gestantes que participam do programa relatam que tiveram uma surpresa, nesse sentido Maldonado (1996) afirma que os filhos podem ser planejados, de surpresa, fabricados (inseminação) e adotados. Os de surpresa são àqueles que vêm quando menos se espera, porém nem todos são realmente inesperados. Inconscientemente muitas mulheres se atrapalham com a anticoncepção para que a gravidez ocorra. Em sua maioria as gestações de surpresa das mulheres do programa são desejadas, embora não planejadas conscientemente. A idade gestacional das gestantes ao procurarem o programa varia entre 14 semanas e 32 semanas de gestação. A motivação para participar do grupo independente do tempo gestacional, é o de compartilhar suas experiências, medos, ansiedade, exercitar-se na Yoga e na fisioterapia aquática, preparando-se para o parto e para a maternidade como sabiamente aponta Delfino (2005) entre tantas outras pesquisadoras dos grupos grávidos. Dos problemas gestacionais relatados pelas gestantes e compartilhados pelos grupos, encontram-se: conjugais ou familiares, afinal conforme Maldonado (1996), o casal e a família estão grávidos, e isso permite transformações próprias; as oscilações de humor, tais como a impaciência, a irritação e estresse fazem parte da transformação integral (biopsicossocial) da mulher; a gravidez de risco como placenta prévia, suspeita de parto prematuro, medo de repetição de aborto espontâneo, rejeição da gravidez são muito presentes na vida de uma gestante e que merecem uma escuta da equipe e do grupo grávido sem repreensões. No item sobre a indicação da equipe após a entrada da gestante no PAMIF, aponta-se que o programa oferece atividades de grupo grávido, Yoga e fisioterapia aquática para todas as gestantes. Outras indicações realizadas são: o atendimento ao casal, de família e individual no Serviço de Psicologia. Delfino (2005) reafirma a atenção aos grupos de gestante que ofereçam espaço aos familiares, pois neste é possível falar sobre a mistura de sentimentos que são vivenciados, as repercussões da gestação na mulher, no homem, nos outros filhos e na família como um todo. Os grupos no PAMIF permitem ainda, a vinculação e expansão da rede de apoio dessas mulheres extrapolando o espaço físico da UNESC. Entre os dados obtidos sobre o tipo de parto, são relacionados: cesariana, cesariana com agendamento, cesariana com bebê prematuro, normal, normal sem episiotomia, normal com analgesia, normal com bebê prematuro, normal com uso de fórceps. Esses dados foram exaustivamente compreendidos por Mangili (2007) ao mostrar que a mulher deve ter o direito de escolher o parto que mais lhe convém e quando isso não for possível, ser considerada, apoiada pela equipe de saúde. Para muitas das parturientes o direito à escolha ainda não é real. Este é um dos compromissos do PAMIF para com essas famílias. Descrevendo-se sobre direitos, o acompanhante na sala de parto ainda está no plano ideal para grande parte das parturientes, principalmente para àquelas que precisam do SUS. Percebeu-se isto pelo número de 06 das parturientes poderem contar com a presença de alguém significativo ao seu lado no momento do parto. Sobre isto muitos profissionais da enfermagem e da psicologia pesquisam e incentivam. Hoje se conta com a Lei Ideli Salvati e da qual muito se discute no grupo para fazer valer sua efetivação, independente do convênio em que a parturiente está assistida. O parto além de ser um momento biológico é um grande momento emocional e social na vida da mulher, do bebê e do pai. A presença da tríade é importante na efetivação dos vínculos. Se o pai não puder estar presente, uma outra pessoa do mundo significativo da parturiente pode e deve estar presente, dando-lhe confiança e carinho. Dentre as dificuldades encontradas no parto e que foram relatadas pelas puérperas encontram-se as dificuldades na fase de dilatação e o uso indiscriminado de indução, atendimento precário e falta de apoio da equipe de sala de parto, o aumento da pressão arterial, ansiedade com a prematuridade do parto, problemas pélvicos (bacia estreita) para realização do parto normal, aparecimento de hemorragia e pré-eclâmpsia. Muitas dessas dificuldades podem ser sanadas durante o pré-natal, outras colocam o profissional em alerta, e ainda outras só aparecem no momento no momento do parto, que segundo Maldonado (1996) é uma caixinha de imprevisibilidade, e tem coisas que só na hora acontecem e a parturiente precisa estar ciente disso. A visita domiciliar, segundo o Programa de Saúde da Família (2000), é um elemento essencial no cuidado primário à saúde, pois garante o vínculo e o acesso ao contexto familiar e social da puérpera. A visita teve por finalidade monitorar a situação de saúde das famílias, principalmente daquelas que enfrentaram qualquer situação de risco. Nos primeiros 30 dias da data após o nascimento, se agendou a visita, na qual foi oferecido um espaço de escuta do profissional sobre as sensações do parto, as dúvidas e dificuldades do período sendo encaminhadas para possíveis soluções. Outras visitas aconteceram em momentos vulneráveis da gestante ou da puérpera, fortificando-a em suas decisões, dificuldades ou para possíveis encaminhamentos junto aos familiares ou atenção profissional. Entre os cuidados no puerpério elencados pela clientela encontram-se a crença de não lavar a cabeça durante o período de quarentena, e a maioria deixou os cuidados com banho do bebê até a queda do coto do umbigo com a mãe ou a sogra, entretanto continuaram os cuidados com as mamas. Além disso, dividem as tarefas com o companheiro e familiares e procuram descansar nos períodos em que o bebê dorme. Os problemas no puerpério destacados pelas mães são: as fissuras mamárias, dificuldades com o comportamento do filho anterior, insistente interferência da mãe, crises familiares, início precoce das relações sexuais, depressão pós-parto, cólicas no bebê, ansiedade com a permanência do bebê na UTI neonatal, não conseguir dormir à noite, nem descansar de dia, retirada da amamentação, ingerir remédios por necessitar medicarem-se, episódios depressivos leves, internação neonatal do bebê. A prática da amamentação para as mães que participaram do PAMIF é de 99,9% de adesão, e se justifica também pelas orientações oferecidas no programa, em que são colocadas: a preparação das mamas durante a gestação, os benefícios psicológicos, econômicos, biológicos e ambientais do aleitamento materno, tanto para a mãe quanto para a criança. As primigestas somam a maioria das gestantes do PAMIF, constatado na busca por um trabalho qualificado, atencioso e amoroso, do qual as mães de primeira viagem precisam para exercer sua maternidade com mais qualidade. As ansiedades, as dúvidas, os medos, também são mais relevantes nestas mulheres. O trabalho de grupo com gestantes multigestas e familiares, segundo Maldonado (1996), torna-se uma referência positiva para as primigestas. Depois dos grupos grávidos, as famílias são convidadas a participar dos grupos com bebês. Há uma adesão significativa tanto na fisioterapia aquática para os bebês que aconteceram semanalmente, quanto nos encontros das mamães com seus bebês que ocorreram semestralmente. Os encontros são divididos quanto à participação do grupo, com o objetivo de favorecer a continuação dos vínculos anteriores, como também para discutir assuntos por elas solicitados.
Considera-se que a promoção da qualidade do ambiente familiar da clientela atendida pelo PAMIF torna-se a cada grupo mais real e uma referência na comunidade e talvez por isso, a demanda atual seja espontânea. Para os acadêmicos dos cursos de Psicologia, Fisioterapia, Enfermagem, Educação Física, Nutrição, Direito e Farmácia, o PAMIF serve como um laboratório de atenção primária à saúde dessas famílias, como campo integrador de ensino-pesquisa e extensão e como exemplo da atuação interdisciplinar. Destaca-se que o trabalho desenvolvido pelo PAMIF tem como filosofia as ações do Programa de Saúde da Família e da Pastoral da Criança. Aos profissionais da equipe, o programa proporciona momentos de integração de conhecimento, de crescimento pessoal e profissional e da conquista de um espaço que vai além de uma ação interdisciplinar, pois se acredita que o PAMIF é uma ação transdisciplinar. REFERÊNCIAS CAPRA, F. A teia da vida. 7ed. São Paulo: Cultrix, 2002.
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